Waarom de markt niet werkt in de gezondheidszorg

30-09-2007


Onder het vorige kabinet zijn er ingrijpende maatregelen genomen om de gezondheidszorg efficiënter en effectiever te maken. De eerste schokgolf is voorbij en dit is een goed moment om te kijken of de ideeën van Minister Hoogervorst wel heben gewerkt. Het idee achter de verandering was :
*transparantie, waardoor consumenten bewust zouden gaan kiezen tussen verzekeraars en zorgaanbieders die de beste kwaliteit leveren
*selectieve inkoop, waardoor zorgaanbieders extra geprikkeld zouden worden om de beste prijskwaliteitverhouding te leveren
*een nieuw systeem van financiering (dbc’s), gebaseerd op aanspraken in plaats van verrichtingen, waardoor zorgverleners gestimuleerd werden om kwaliteit te leveren en hun dienstverlening beter te organiseren.

Vernieuwd elan
Verschillende gezondheid instellingen zijn druk bezig zich te profileren. Er is nu zelfs een campagne opgestart om de zorg in een positiever daglicht te stellen. Dit proces wordt mede ingegeven door de negatieve publiciteit waarmee de gezondheidszorg de afgelopen jaren mee werd geconfronteerd. Zorgverzekeraars hebben nu een enorme trits aan prestatie indicatoren opgesteld om zorgverleners te evalueren. De patiënt is echter niet de klant want ook hier de ijzeren wet: ‘Wie betaalt, bepaalt’. De patiënt is verworden tot een soort object van liefdadigheid, die dankbaar hoort te zijn voor alles wat de zorg hem kan bieden. Dat de patiënt wel degelijk betaalt via zorgpremies en belastingen, wordt vaak gemakshalve maar even vergeten. Deze geldstroom loopt naar de overheid en naar de zorgverzekeraars en omdat zij de zorg betalen, denken zij de spelregels te mogen bepalen. En de regelgeving bevat dermate veel beheersingselementen, dat iedere prikkel om te innoveren en te verbeteren overstemd dreigen te worden.

De markt werkt niet
Het natuurlijke verbeteringsproces om meer toegevoegde waarde te kunnen bieden tegen minimale kosten wordt nu vaak verstoord door externe partijen als de overheid (en toezichthouders) en de zorgverzekeraars. Voor de zorgverleners zijn niet langer de eisen van de klant van belang, maar de eisen van overheid en zorgverzekeraars. Als ze daaraan niet voldoen, krijgen ze überhaupt niet betaald voor de verleende diensten. Het geheel van eisen ligt vast in regelgeving, die onder het excuus van marktwerking, wordt opgelegd aan zorgverleners en patiënten.

Een voorbeeld
Minister Ab Klink van Volksgezondheid wil ernst maken met de vraagsturing in de zorg. In de Tweede Kamer heeft hij gezegd dat alles moet draaien om de patiënt en dat de concurrentie zich op kwaliteit in plaats van prijs moet richten. Je verwacht dan dat hij de financiering daarop inricht. In plaats daarvan gaat hij door met de aloude budgettering en komt hij zelfs met een aanscherping daarvan in de vorm van maatstaf concurrentie. Daar gaat geen enkele prikkel tot verbetering van kwaliteit of tot het centraal stellen van de patiënt van uit. Het geeft alleen de zorgverzekeraar een middel om de druk op zorgverleners nog verder op te voeren om tegen lagere kosten te opereren. Het effect daarvan is niet meer kwaliteit maar het uithollen van dienstverlening in de vorm van lagere beloning of het schrappen van handelingen uit de vergoedingsregelingen.

De cijfers
De belangrijkste klacht van mensen die in het medische circuit terechtkomen is het gebrek aan afstemming tussen de verschillende zorgverleners. Uit onderzoek van het RIVM blijkt dat meer dan 40 % van de mensen met een chronische aandoening ervaart dat zorgverleners zelden of nooit goede afspraken met elkaar maken. De afstemming tussen de zorgverleners ontbreekt nog altijd. De patient moet bij elke zorgverlener opnieuw zijn verhaal vertellen. En het combineren van afspraken met verschillende zorgverleners in dezelfde instelling op dezelfde dag lukt slechts bij uitzondering. Eveneens 40% zegt zelf de afstemming van zorg op zich te nemen, en nog eens 40% zegt dat niemand de verantwoordelijkheid voor de afstemming op zich neemt. De gevolgen daarvan variëren van een (onnodig) groot beslag op de agenda van de patiënt tot een gebrekkige kwaliteitsbewaking van het zorgproces, suboptimale gezondheidsresultaten en het voortbestaan van inefficiënties in de organisatie van de zorgverlening.

Verziekt
Ziekte wordt nog altijd sterk benaderd als een acuut probleem waar de arts of behandelaar ‘iets’ aan moet doen, terwijl volgens het RIVM inmiddels zo’n 80 procent van de totale zorgvraag te maken heeft met chronische aandoeningen die een heel andere benadering vragen. Geen korte, intensieve behandeling om de kwaal te verhelpen, maar een blijvende begeleiding door middel van medicatie, alertheid op het voorkomen van complicaties (preventie), aanpassing van de leefstijl, met een sleutelrol voor de patiënt zelf als beheerder van zijn eigen gezondheid. Dat vereist niet alleen een andere organisatie van de zorg, maar ook een andere financiering, gebaseerd op behandel trajecten en preventie in plaats van op afzonderlijke verrichtingn. Het systeem van meten op de afzonderlijke verrichtingen draagt ertoe bij dat een patient zo snel mogelijk wordt afgewerkt zonder dat er wordt nagedacht[of gemeten] of de patient weer terugkomt in het systeem met dezelfde of gelijkende klachten als gevolg van een inadequate behandeling. Daardoor wordt het systeem nodeloos duur.

Zorgverzekeraars
Uitgangspunt voor het nieuwe zorgstelsel was dat verzekeraars wel snel zouden ontdekken waar de zorg het beste was, met die instellingen een contract zouden afsluiten en dan hun klanten daarheen zouden geleiden. De praktijk tot nu toe wijst uit dat zorgverzekeraars met vrijwel alle zorgaanbieders contracten sluiten, tenzij zorgaanbieders evident slechter presteren dan andere. Voor de prijs waarvoor nu veelal binnen de thuiszorg gewerkt moet worden, blijkt dit niet te kunnen. Oorzaak is, dat na invoering van de WMO de inkoop van zorgdiensten en de indicatiestelling in handen zijn gekomen van de gemeenten. Dat geldt inmiddels ook voor de wijkverpleegkundigen. De productiviteit van de wijkverpleegkundigen ligt te laag, niet omdat ze niet hard genoeg werken, maar omdat allerlei werkzaamheden niet langer worden vergoed, of worden vergoed tegen een te laag tarief. Wassen en haren kammen mag een verpleegkundige nog wel doen, maar dat moet worden gedeclareerd tegen het lagere tarief van een verzorgende. Overleg met de huisarts of met de apotheker over een cliënt wordt niet vergoed, als dat niet plaatsvindt bij de cliënt thuis. En dat geldt ook voor de reistijd die nodig is om van het ene naar het andere adres te komen. Uitholling van de kwaliteit van dienstverlening is nu ook aan alle kanten merkbaar. Zozeer dat er nu particuliere initiatieven komen om bijvoorbeeld ouderen in een thuissituatie op te vangen waardoor de knellende regelgeving van de Overheid buiten de deur gehouden kan worden. Zoals in programma ‘het derde testament’ vandaag, 29092007, was te zien, zijn de resultaten zeer goed te noemen tegen zeer lage kosten. Reden: de patient staat centraal. De indicaties voor huishoudelijke hulp veranderen ook in hoog tempo van meer complexe hulp naar eenvoudige huishoudelijke hulp, terwijl de situaties waarin die hulp gegeven moet worden in de meeste gevallen zeer complex zijn. Iedereen kan toch begrijpen dat er voor het geven van huishoudelijke hulp aan een 86-jarige man met Parkinson die nog thuis woont met zijn 82-jarige vrouw die licht dementerend is, iets meer komt kijken dan voor het schoonmaken van het huis van tweeverdieners die ‘s morgens vroeg de deur uit zijn gegaan.

De huisartsenpost Nijmegen en het Nijmeegse Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis zijn teleurgesteld. Zij hebben een mooi plan voor zorgvernieuwing, geheel in de geest van wat het huidige kabinet wil, maar nu blijken de regels voor financiering in de weg te staan. De huisartsenpost en het Canisius hebben met elkaar afgesproken dat zij de onnodige patiëntenstroom naar de specialisten van de spoedeisende hulp gaan omleiden naar de huisartsenpost. Daartoe richten zij één loket in waar beoordeeld wordt of een patiënt door de huisarts behandeld kan worden of door moet naar de specialist. Het plan wordt gedragen door huisartsen en specialisten en heeft daarmee een serieuze kans van slagen.

Van zo’n aanpak wordt de zorg beter én goedkoper. Een verstuikte enkel die behandeld wordt op de spoedeisende hulp kost € 250, terwijl de huisarts de klus voor € 70 kan klaren. En de specialist krijgt meer tijd voor de patiënten die zijn aandacht echt nodig hebben. Het budget dat de ziekenhuizen nu krijgen voor deze zorg zou dus naar de huisartsen moeten gaan. Niet alles natuurlijk, want dan worden er per saldo geen kosten bespaard. Het extra geld is nodig om de Nijmeegse huisartsen over de streep te trekken. Zij moeten meer in de avond, de nacht en het weekend gaan werken en dat doen zij alleen als zij voor die extra uren een hoger tarief dan het huidige krijgen. Helaas, de overheid heeft de regels bepaald en zij laat liever 70% kostenbesparing lopen, dan dat ze de regels aanpast.

In westerbork is een gezamenlijke huisartsenpost waar ook een apotheker,psycholoog en therapeut
bij zijn aangesloten. Deze kleine post kent een regionale uitstraling voor de vele kleine dorpen in de omgeving. Van de Overheid dient deze post te fuseren met een grote post in Assen. Dit uit mogelijke kostenbesparingen. Echter, de grote post in Assen werkt duurder dan de post in Westerbork. Indien de gedwongen fusie doorgaat zijn de mensen in de kleinere dorpen verstoken van gezondheidshulp in hun nabijheid[moeten naar Assen reizen] en de besparingen worden niet gerealiseerd. Besparingen op basis van fusie zijn illusies. De post in Assen dient zichzelf te hervormen om op een lager kosteniveau uit te komen. Schaalvergroting helpt daarbij niet.

Dit soort ingrepen van buitenaf verstoren natuurlijk de echte werking van de markt in hoge mate, waardoor iedere prikkel tot verbetering weggenomen wordt.

Cultuuromslag in de zorg.
Natuurlijk is niet alles de schuld van de overheid en de zorgverzekeraars. Ook binnen de zorg zelf zal het nodige moeten veranderen. Te denken valt aan de volgende punten: Focus op de patient Interdisciplinaire teams Managers leren & faciliteren zoeken naar echte oorzaken in het systeem Kennis delen Nazorg, feedback en evaluatie De oorzaak zit vaak in de heersende cultuur, die het vrijwel onmogelijk maakt dat eenmaal gemaakte fouten erkend en vervolgens tijdig bij gestuurd worden. Juist deze cultuur, vaak ontstaan door de dominantie van specialisten, is een belangrijk struikelpunt in de vorming van een effectieve zorgketen. Zolang kennis nog steeds macht is en kennis het exclusieve domein blijft van de verpakking die toevallig specialist heet, zal er weinig veranderen. Een specialist die zijn positie niet wil opgeven, valt niet gemakkelijk te vangen. Als hij onder druk wordt gezet, loopt hij weg naar een plek waar men wel akkoord gaat met zijn eisen. Hij weet, dat hij een schaars goed is en hij kent zijn persoonlijke marktwaarde.

Overheid
En dan is er de rol van de overheid. Waar het uiteindelijk om gaat in de zorg, is de behoefte van de patiënt. Deze varieert in de tijd en verschilt per patiënt. Onmogelijk om te bepalen wat de zorgbehoefte is van de gemiddelde patiënt, zoals de overheid dat nu doet. De gemiddelde Nederlander bestaat niet en dus is dit beleid per definitie fout. En de regelgeving van de overheid met haar vele beheersingsmechanismen domineert elke prikkel tot verbetering. Vormt de overheid zo juist niet de grootste belemmering voor de ontwikkeling van Nederland als kenniseconomie? De overheid dient te zorgen voor transparantie, zodat het spel van vraag en aanbod op een natuurlijke wijze kan plaatsvinden. Want als er geen vraag- en aanbod- spel is, is er ook geen sprake van marktwerking en verbetermechanismen.

Conclusie
De vermeende besparingen zijn niet gerealiseerd. Minister Hoogervorst ging ervan uit dat de ziektekosten voor de burger structureel zou afnemen. Alleen gedurende het overgangsjaar, omwille van het binnenhalen van klanten, zijn de ziektekosten lager geweest. De zorgverzekeraars die daarmee veel vermogen hebben geconsumeerd zijn inmiddels weer bezig met een inhaalslag en de premies stijgen weer als vanouds. Niet zo vreemd als je bedenkt dat een van de grootste kostenfactoren de vergrijzing is en de technologische ontwikkelingen. Ontwikkelingen die erop gericht zijn om ziekte te bestrijden en het leven veraangenamen. Daar valt alleen op te besparen als je met minder genoegen neemt. En dat is wat de burger niet wil.

De mogelijke besparingen liggen in een eenvoudigere benadering van de gezondheidszorg en het verlaten van het idee dat gezondheidszorg alleen efficient kan werken via marktwerking. Beleid van Overheid en organisaties, gericht op de juiste zaken[patient focus], is vele malen belangrijker. Vanuit dat concept dienen initiatieven zoals particuliere ouderenzorg of de goedkope huisartsen post aangemoedigd te worden en niet zoals nu worden afgekneld door bureaucratische regelgeving.

Het DBC systeem heeft inmiddels zijn praktische onnut bewezen. Het leidt niet tot meer kwaliteit en draagt bij aan een immense administratieve last in de gezondheidszorg. Daarnaast worden specialisten vaak gefrusteerd bij hun diagnoses omdat het DBC leidend is bij het administratief verwerken van de diagnose. Juist een diagnose kent geen werkelijk vooraf te bepalen inhoud. Het is een kwestie van deductie. DBC zou de diagnose van de arts moeten volgen in plaats van andersom. Een ander probleem is dat het DBC systeem de behandeling reduceert tot vooraf gestelde handelingen waaraan een prijs is verbonden. De arts die meer of anders handelt dan het DBC dicteert, moet de kosten zelf dragen. Tevens zal de arts dan door zijn organisatie aangesproken worden door zijn dure gedrag. De patient is op dat moment gereduceerd tot een product dat een standaard behandeling ondergaat. Maar zorg is allesbehalve standaard. Zorg is maatwerk. De plannen van Minister Hoogervorst werken niet. Laten we hopen dat in politiek Den Haag dit besef snel doordringt zodat de benodigde veranderingen kunnen worden doorgevoerd.

H.Groen Bron: W. Zijlstra RIVM H.Groen – Management zorgen EO -het derde testament 

About these ads

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s